为了卸下人类的疾病负担

为了卸下人类的疾病负担

过去20年中，厨房做饭等导致的家庭空气污染已大幅减少。图片来源：KARENKASMAUSKI/NATIONALGEOGRAPHICSOCIETY 　ChristopherMurray及同事分析了疾病和损伤带来的“健康损失”。　　图片来源：J.COHEN/SCIENCE 　　一份里程碑式的新报告，使用大量事实，直指全球疾病负担问题，人们对此毁誉参半。 　　■本报记者唐凤 　　当你走进ChristopherMurray的办公室，如果不知道他是谁、在干什么，那么，看到白板上用6种颜色涂写的神秘符号时，你会以为这是在讲述一个洞穴画一样有趣的故事。 　　实际上，这些公式、图表和箭头是在尝试解开一个非常复杂的问题。这些词语和符号代表了：187个国家、健康、疾病、金钱、死亡率、合作、方法以及不确定性。 　　Murray是美国华盛顿大学卫生指标和评估研究所（IHME）负责人，他和同事致力于制作一份最详细、权威的世界健康问题报告。这个所谓的《2010年全球疾病负担研究》（GBD2010）报告发表在12月15日出版的《柳叶刀》期刊上。Murray希望它能够引发人们对“政策制定者、捐赠者和研究者如何分配资源以帮助人们更健康、更长寿”的反思。 　　鸿篇巨制 　　这项研究——主要由比尔及梅琳达·盖茨基金会资助完成——是“一项巨大、有雄心、严格遵守规范的工作，试图描绘世界每一个角落发生的所有死亡和疾病”。IHME独立科学监督小组主席、加利福尼亚大学旧金山分校全球健康专家RichardFeachem表示，“没有其他研究像它一样，甚至接近它”。 　　GBD2010由7篇文章组成，共194页，研究了流行病学、291种疾病带来的健康损害、187个国家的损伤类型以及多达1160种的长期影响，并分析了1990年至2010年间的残疾和死亡变化情况。研究人员还使用基于复杂统计学的新计算机模型排列了全世界21个地区20岁人群死亡率和发病率的主要原因，以及确定了67个潜在危险因素。 　　同时，该研究还罗列了评估的不确定区间，这为一个之前依赖模糊数据的研究领域带来了科学精确性。 　　不过，围绕这项研究的另一个不确定因素是，同行科学家和政策制定者对它有多信任？很多人对IHME是如何得出结论的怀有疑问。 　　早在今年2月，IHME发布的GBD2010相关论文就引起了骚动，论文中疟疾的死亡数据是世界卫生组织（WHO）相关数据的两倍。其他数据也同样备受争议。 　　《科学》杂志报道称，争论的情绪一直在上扬，这也部分由于这项研究的资金和对于疾病的控制测量很大程度上由能感受到的痛苦所决定。利益团体和研究人员都试着“炫耀”那些能证明这些苦难是一个严重国际问题的证据。 　　“这里存在方法、结论和人格的争论。”华盛顿大学健康经济学家、2年前自IHME辞职的DeanJamison表示。 　　但是，GBD2010无疑值得认真对待，即使饱受批评也是如此。 　　令人吃惊的结论 　　早在20年前，Murray就致力于人类健康研究。当时，世界银行出版了一份被誉为分水岭的报告《1993年世界发展报告：健康投资》。Murray与WHO流行病学家、现就职于澳大利亚昆士兰大学的AlanLopez共同完成了附录，并介绍了GBD的概念。 　　直到那时，人们仅简单评估了相对重要的疾病引起的死亡数目，这更容易追踪统计。Murray和Lopez希望能“量化健康人生的所有损失”，并将瘫痪、抑郁、失明等非致命条件也考虑在内。他们设计了一种名为伤残—调整生命年（DALY）的测量标准，这种标准将因绝症或致命伤害减少的寿命与残疾后生存的年限相结合。 　　起初DALY饱受争议，它揭示出令人吃惊的结果。例如，根据1993年的报告，精神病在全世界带来了比癌症更高的负担。 　　1998年，Murray从哈佛大学调入WHO日内瓦总部，负责卫生政策全球项目。该机构的首个疾病负担研究单位成立，Lopez牵头相关工作。GBD研究很快成为WHO的主要工作之一。 　　2003年，Murray回到哈佛，希望组建自己的研究所，但是筹资失败。2005年，他带着盖茨基金资助的1.05亿美元来到西雅图，华盛顿大学又资助了2000万美元，IHME开始组建。最终，IHME的员工——现在已有近百人——建立起一个包括WHO在内的巨大合作者网络：发表在《柳叶刀》上的新研究有来自302个机构的486位共同作者参与。 　　这份研究报告着眼于从DALY到风险因素、死亡原因、疾病与损伤，以及如何衡量非致命性疾病严重性等各方面问题。其中包含的表格、地图、柱状图表等揭示出众多有趣的结论。 　　例如，1990~2010年，尽管5岁以下儿童的死亡率直线下降，但是更多的人遭遇精神疾病和背部疼痛的困扰。艾滋病从1990年致死原因的第35位一跃成为2010年的第6位。心脏病等非传染性疾病引起的“健康损耗”越来越多。痢疾和疟疾等许多传染性疾病影响持续下降。 　　同时，许多发现也让人十分困惑。结核病死亡率突然下降。2010年在生育年龄段男性人群中，交通事故导致的死亡占10.7%，在相同女性人群中仅占0.5%。 　　地理偏差也同样明显。1970~2010年，生育年龄段人群的死亡率在俄罗斯变化很小，但在非洲南部却飞涨，相反地在富裕的国家该死亡率在下降。诸如自杀等自我伤害在寿命年限减少的最普遍原因中占第13位，但在撒哈拉以南的非洲却十分少见。酗酒在苏联和拉丁美洲部分地区产生毁灭性影响，这些地区人们常饮酒过量，并且酒精饮品质量较差。 　　英国伦敦卫生及热带医学院（LSHTM）负责人、流行病学家PeterPiot表示，他对时间转换的兴趣大于绝对数值。“我不关心一种疾病到底导致了150万人死亡还是160万人死亡。”Piot说，“更重要的是，世界发展趋势如何，我生活的地区发生了什么。” 　　GBD专家小组成员、LSHTM公共卫生工程师、水源和环境卫生研究专家SandyCairncross指出，不安全的水源和恶劣的卫生状况是主要的风险因素。 　　Murray称，继对疟疾调查的争论之后，他不希望其他备受瞩目的疾病——例如结核病和艾滋病——也遭受更多质疑。 　　潘多拉魔盒 　　GBD2010研究报告就像打开的潘多拉魔盒，一时间众说纷纭。 　　Cairncross和其他评论家认为，IHME结论存在的根本性问题是，研究人员使用了复杂的统计模型和计算机分析方法——他称之为“黑盒子步骤”，但这些困扰着局外人。GBD2010研究报告还在伤残寿命年方面“添油加醋”：为了解决这些问题，研究人员提出了贝叶斯多元回归方法，用于估算所有流行病学数据的广义负二项回归模型。 　　Feachem表示，这种“诡辩分析法”显示出真实的挑战，但是他认为这是必需的，因为问题太复杂。“野兽本性使得一般流行病学家的普通数学方法难以切中要害。”他说。 　　Jamison则认为，如果加大透明度，他的前同事能够平息争论。“这里缺乏数据使用权。”他说，“他们的结论无法公开检验，我们也没有能力解释基础数据。” 　　IHME刚愎自用的研究方法引来更大争论，这也使得它与WHO的关系受损。不过，最终WHO希望能与IHME更紧密地合作。“我们被牵涉到其中，因为我们认为这是一次‘联合演习’。”WHO卫生统计和信息学部主管TiesBoerma说，“不过，它越来越变成了IHME的单独表演。” 　　去年冬天，WHO副总干事草写了一份“简要注意”，告知WHO工作人员署名GBD2010共同作者或者WHO的标志出现在IHME出版物上是“不恰当的”。《科学》杂志获得的备忘录显示，2011年9月，IHME研究人员将GBD2010呈交给WHO工作人员，WHO对其中的数据表示严重担忧。 　　备忘录称，GBD2010的数据与WHO估算数据有很大差异，这些差异不仅局限在疟疾方面，还包括儿童和产妇死亡率、被忽视的热带疾病导致的死亡、疫苗可预防疾病（包括麻疹）、癌症和烟草等。 　　随后，IHME调整了艾滋病的死亡数据，但是Boerma注意到，在《柳叶刀》发表的一篇评论中，WHO总干事MargaretChan表示，GBD2010的估算在实质上依然“与WHO和其他联合国机构存在不同”。Boerma提到，其中一个主要矛盾是，GBD2010年提出的全球年平均死亡总数为5200万，WHO认为是5600万。 　　而在《柳叶刀》的评论中，Murray、Lopez以及其他IHME人员称，这份报告是“合理的和值得期待的”。同时，Murray不承认对IHME拒绝共享数据和方法论的指控。“贯穿这个合作项目的信条是，一个公开、自愿的过程将为这些严格的讨论提供可能达到的最好结果。”他说。 　　另一方面，IHME打算在明年1月份发布其他海量数据，包括更多的各国情况分析。Murray说，IHME还将建立一个新的交互式公共数据库，以引导人们探索那些研究小组没有意识到的问题。 　　虽然，关于这些数据的讨论不可避免，但是WHO计划在2月份召开一次会议，将集合IHME、WHO和其他机构的科学家共同讨论GBD2010是如何得出结论的，它与其他估算结果如何不同等问题。 　　Feachem指出这些讨论十分必要，“一些不同意见是有益的，因为它们直指问题所在，无论如何，我们会得出一个更好的结论”。 　　《中国科学报》(2012-12-18第3版国际)

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